Milan Tjioe (hudläkare) om innovation, motståndskraft och framtiden inom hälso- och sjukvården

Hudläkare vid Bravis-sjukhuset, medgrundare av Webcamconsult, Doctor2go och Derm2check

Milan Tjioe är dermatolog vid Bravis sjukhus och en av pionjärerna inom digital vård i Nederländerna. Redan i slutet av 1990-talet experimenterade han med handdatorer och digitala uppslagsverk för läkare. Idag står han bakom Webcamconsult, Doctor2go och Derm2check, verktyg som sänker tröskeln mellan patient och specialist. I den här intervjun berättar han om sin resa, de hinder han stött på och sin vision om AI:s framtid inom hälso- och sjukvården.

Från oläslig handstil till digital vård

Milans fascination för digital vård började egentligen på ett mycket konkret sätt: läkare med oläslig handstil: ”Det började med att jag tyckte att saker och ting borde digitaliseras. Det var långt före pandemin, då den digitala vården plötsligt tog fart. Jag var redan fascinerad av datorer och tanken på att man kunde göra mycket mer med handdatorer. Det började redan 1998, 1999.”

Under de första åren var möjligheterna begränsade, men ambitionerna var stora. Milan och en kollega började aktivt främja användningen av handdatorer bland läkare, inte som en pryl, utan som ett praktiskt hjälpmedel. ”Man kunde helt enkelt ta med sig massor av uppslagsinformation. Om man ville slå upp något kunde man göra det direkt på plats, istället för att leta efter en bok. Vi har ägnat åratal åt att främja detta.”

Ett konkret resultat blev den digitala tillgängliggörandet av ”Farmacotherapeutisch Kompas”, ett standarduppslagsverk för läkemedel som fram till dess endast funnits som cd-rom och i bokform. ”Vi tänkte: det måste väl gå att göra på mobilen också? Till slut kontaktade vi förlaget och sa: se här, det här kan ni också göra. Och nu finns det helt enkelt på allas mobiler. Vi har varit drivkraften bakom det.”

Uppkomsten av Webcamconsult

När Milan började arbeta i Bergen op Zoom låg dermatologiavdelningen på Lievensbergs sjukhus genomgående högt i nationella rankningar. Det lockade patienter från långt bort, men innebar också onödiga resor för enkla samtal om utslag: ”Vi tyckte det var lite synd att patienter som bodde så långt bort var tvungna att ta sig hela vägen till oss bara för att få ett utlåtande om ett utslag eller behandlingsråd. Det gick visserligen att göra per telefon, men då går man ändå miste om något. Det blir mindre personligt. Vi ville också få en bättre bild av hur patienten själv mådde.”

De verktyg som fanns tillgängliga vid den tiden var dock olämpliga: konferensprogram med delade åtkomstkoder, där integriteten knappt kunde garanteras.

”Tänk dig: du har två eller tre patienter efter varandra, och alla får samma kod. Då kan de i princip sitta i ditt digitala mottagningsrum samtidigt. Det fungerar alltså verkligen inte. Lösningen: ett system med en unik, engångslänk per konsultation, utan att patienter eller läkare behöver installera extra programvara. Det var idén: en länk, klicka, klart. Och den länken kan du inte använda igen efteråt. Enkelt och säkert.”

Nederländerna ligger efter, och det finns en orsak

På frågan om hur Nederländerna klarar sig när det gäller innovation inom hälso- och sjukvården är Milan tydlig: 

”Nederländerna ligger väldigt långt efter, av den enkla anledningen att det vid den tiden, omkring 2014, fanns ett misstroende mot det nationella elektroniska patientjournalen (EPD), som sedan förkastades av senaten. Det har bromsat den digitala innovationen. Följden: varje sjukhus och varje husläkare arbetar med sitt eget system, och dessa system kommunicerar inte med varandra.

Patienterna tror att när de kommer till läkaren så vet läkaren allt. Men vi vet ingenting, förutom det som finns i vårt eget system. Resten är avskärmat. Och det gör vården dyrare, eftersom vi då tar nya blodprover, trots att det redan gjordes någon annanstans förra veckan. Länder som de baltiska staterna och till och med regionen Veneto i Italien löste detta problem redan för flera år sedan. Redan 2008 eller 2009 hade de ett nationellt eller regionalt elektroniskt patientjournal-system, där all information om patienterna alltid var tillgänglig och väl skyddad. Till och med i Italien kunde man hämta ut sina läkemedel på vilket apotek som helst i regionen, och informationen var tillgänglig för alla berörda parter. Och det kan vi fortfarande inte göra i Nederländerna.”

De ofta framförda invändningarna kring integritet är enligt Milan kraftigt överdrivna. ”Folk har skrämts upp oerhört. Det har inte förekommit några fall i nyheterna där systemet medvetet har missbrukats. Visst förekommer dataläckor, men sådana finns ju ändå. Det finns möjligheter att säkra systemet ordentligt. Det handlar mer om en känsla som utnyttjas än om en verklig risk.”

Digitalisering: ett steg tillbaka efter corona

Under pandemin ökade användningen av digital vård enormt, men det visade sig vara tillfälligt. ”När coronapandemin var över återgick folk ändå till gamla mönster. Och så har vi den diskussion som nyligen var i nyheterna: husläkare tvingas att använda digitala vårdverktyg genom negativa ekonomiska incitament. Om man inte använder ett visst triageprogram får man en avdrag på tusentals euro. Det är sant.

Följden blir att utsatta grupper riskerar att hamna utanför. Tvingande åtgärder fungerar inte. Det släpps helt enkelt lös på läkarna och patienterna och man får klara sig som man kan. Medan man egentligen borde ta människor i handen och guida dem. Vi har en ”Digituin” på sjukhuset, med volontärer som hjälper patienterna: hur loggar jag in med DigiD, hur gör jag det här, hur gör jag det där? Så att de till slut kan klara det själva. Det är väldigt viktigt.”

Den största missuppfattningen om AI inom vården

AI är just nu det stora nyckelordet inom vården. ”Den största missuppfattningen om AI är att den är intelligent. Det är den absolut inte. För närvarande finns det väldigt lite intelligens. Det handlar om sannolikhetsberäkning: vilket ord följer på vilket ord. Det leder till en konkret risk: hallucinationer. Systemen hittar på saker, eftersom de utifrån sannolikheter genererar den mest troliga följdsatsen, även om den faktiskt är felaktig.

Jag såg ett exempel på en fortbildning för dermatologer. I journalen stod det: patienten led av depression 1995. Vad säger sammanfattningen? Patienten är nedstämd och har självmordstendenser. Systemet förstår inte att det var något som hände i det förflutna. Patienten var deprimerad för tjugo år sedan. Nu är hen inte det längre. Men systemet gör det till ett aktuellt problem.”

Derm2check: AI som faktiskt fungerar, förutsatt att den används på rätt sätt

Milan tror visserligen på AI, men bara som ett noggrant avgränsat verktyg. Det är precis den filosofin som ligger bakom Derm2check. ”Problemet är att människor använder AI till allt möjligt. Man måste använda AI mycket specifikt för ett visst syfte, tränad på data som specifikt hör till just det syftet. Då kan det verkligen ge fördelar.”

Derm2check bygger vidare på ett beslutsträd som redan har använts i tjugo år på dermatologimottagningen. Läkarna matar in symtom, bilder, ålder och kön och får tillbaka en lista med möjliga diagnoser, länkar till litteratur och behandlingsriktlinjer.

”Viktigt: systemet ställer ingen diagnos. Det ger råd. Vi har testat tio olika AI-system för att se vilket som är mest tillförlitligt, tränat på våra egna data. Det ger fem förslag med möjliga diagnoser och referenser, så att läkaren själv kan jämföra och säga: det där tycker jag passar bäst.”

Det är bråttom: det finns just nu omkring trettio till fyrtio lediga tjänster för hudläkare som inte blir tillsatta. ”Om allmänläkare själva kan utföra en del av de dermatologiska behandlingarna utan att remittera vidare, får patienterna snabbare hjälp, allmänläkaren lär sig också av detta, och vi som dermatologer får mindre belastning med patienter som allmänläkaren egentligen kan ta hand om själv.” 

Läkaren förblir oumbärlig, men måste fortfarande vidareutbilda sig

På frågan om framtiden är Milan försiktigt optimistisk, men också kritisk till hur AI används idag. ”Att låta AI fatta beslut fungerar helt enkelt inte bra ännu. Det är otroligt att företag ersätter medarbetare med AI. I väldigt många fall går det fortfarande fel. Läkaren förblir oumbärlig.”

Samtidigt ser han ett tydligt mervärde när AI används som ett bollplank.

”Den kombinationen – människa och AI som medtänkande rådgivare – ger en synergieffekt. AI säger: det här området är misstänkt, det här läkemedlet kanske fungerar bättre utifrån dessa data. Och då tittar man som läkare: stämmer det verkligen för min patient?”

”Läkare måste få bättre utbildning i vad AI är, vad den kan och vad den inte kan. Vilka är begränsningarna? Om man vet det kan man använda den på ett bra sätt.”