Milan Tjioe (dermatoloog) over innovatie, weerstand en de toekomst van zorg

Dermatoloog Bravis Ziekenhuis, medeoprichter Webcamconsult, Doctor2go en Derm2check

Milan Tjioe is dermatoloog in het Bravis Ziekenhuis en een van de pioniers op het gebied van digitale zorg in Nederland. Al in de late jaren negentig experimenteerde hij met zakcomputers en digitale naslaginformatie voor artsen. Inmiddels staat hij aan de basis van Webcamconsult, Doctor2go en Derm2check, tools die de drempel tussen patiënt en specialist verlagen. In dit interview vertelt hij over de weg die hij aflegde, de obstakels die hij tegenkwam, en zijn visie op de toekomst van AI in de zorg.

Van slecht handschrift naar digitale zorg

De fascinatie voor digitale zorg begon voor Milan eigenlijk heel concreet: artsen met onleesbaar handschrift: "Het begon ermee dat ik vond dat dingen digitaal moesten. Dat was al lang voordat de pandemie, waarin digitale zorg ineens een vlucht nam. Ik had al een fascinatie voor computers en het idee dat je met zakcomputers veel meer kon doen. Dat was al begonnen in '98, '99."

In die beginjaren waren de mogelijkheden beperkt, maar de ambitie was groot. Milan en een collega begonnen actief het gebruik van PDA's te promoten onder artsen, niet als gadget, maar als praktisch hulpmiddel. "Je kon gewoon heel veel naslaginformatie meenemen. Als je iets wil naslaan, gewoon ter plekke doen, in plaats van op zoek naar een boek. We zijn jarenlang bezig geweest met het promoten daarvan."

Een concreet resultaat was de digitale ontsluiting van het Farmacotherapeutisch Kompas, een standaard naslagwerk voor medicijnen dat tot dan toe alleen als cd-rom en als boek beschikbaar was. "Wij dachten: dat moet je toch ook op je telefoon kunnen doen? Uiteindelijk hebben we de uitgever benaderd en gezegd: kijk, dit kan je ook doen. En nu is het gewoon op ieders telefoon beschikbaar. Wij zijn aanjager daarvan geweest."

Het ontstaan van Webcamconsult

Toen Milan in Bergen op Zoom ging werken, stond de dermatologieafdeling van het Lievensberg Ziekenhuis consistent hoog in nationale rankings. Dat trok patiënten van ver, maar betekende ook onnodige reisbewegingen voor simpele uitslaggesprekken: "We vonden het een beetje sneu als patiënten van zo ver weg helemaal naar ons toe moesten komen voor alleen een uitslag of een behandeladvies. Telefonisch kon, maar je mist toch wat. Het is minder persoonlijk. We wilden ook een betere indruk krijgen van hoe de patiënt er zelf aan toe was."

De beschikbare tools op dat moment waren echter ongeschikt: conferentiesoftware met gedeelde toegangscodes, waarbij de privacy nauwelijks gewaarborgd was.

"Stel je voor: je hebt twee of drie patiënten na elkaar, en ze krijgen allemaal dezelfde code. Dan kunnen ze in principe tegelijkertijd in je digitale spreekkamer zitten. Dat werkt dus echt niet. De oplossing: een systeem met een unieke, eenmalige link per consult, zonder dat patiënten of dokters extra software hoeven te installeren. Dat was het idee: een link, klikken, klaar. En die link kan je daarna niet meer gebruiken. Simpel en veilig."

Nederland loopt achter en dat heeft een oorzaak

Op de vraag hoe Nederland het doet op het gebied van zorginnovatie, is Milan duidelijk: 

"Nederland loopt heel erg achter, om de simpele reden door het wantrouwen destijds, rond 2014, ten opzichte van het landelijk EPD wat daarna door de Eerste Kamer is afgeschoten. Dat heeft de digitale innovatie geremd. Het gevolg: ieder ziekenhuis en iedere huisarts werkt met zijn eigen systeem, en die systemen praten niet met elkaar.

Patiënten denken dat als ze bij de dokter komen, de dokter alles weet. Maar we weten niets, behalve wat in ons eigen systeem staat. De rest is afgeschermd. En dat maakt zorg duurder, want we prikken dan maar opnieuw bloed, terwijl dat vorige week al ergens anders is gedaan. Landen als de Baltische staten en zelfs de regio Veneto in Italië hebben dit probleem al jaren geleden opgelost. In 2008 of 2009 hadden zij al een landelijk dan wel regionaal EPD, waarbij alle informatie van patiënten altijd inzichtelijk was, goed beveiligd. Zelfs in Italië kon je in elke willekeurige apotheek in de regio je medicatie ophalen, en was die voor alle betrokkenen inzichtelijk. En wij kunnen dat in Nederland nog steeds niet."

De veelgehoorde bezwaren rondom privacy zijn volgens Milan sterk overdreven. "Mensen zijn ontzettend bang gemaakt. Er zijn geen gevallen in het nieuws geweest waarbij er bewust misbruik van gemaakt is. Natuurlijk zijn er datalekken, maar die heb je sowieso. Er zijn mogelijkheden om goed te beveiligen. Het is meer een gevoel dat wordt bespeeld dan een reëel risico."

Digitalisering: na corona een stap terug

Tijdens de pandemie nam het gebruik van digitale zorg een enorme vlucht, maar dat bleek tijdelijk. "Nadat corona voorbij was, gingen mensen toch weer terug naar oude patronen. En dan heb je de discussie die onlangs in het nieuws was: huisartsen worden gedwongen om met negatieve financiële prikkels digitale zorgtools te gebruiken. Als je een bepaald triageprogramma niet gebruikt, krijg je een korting van duizenden euro's. Echt waar.

Het gevolg is dat kwetsbare groepen dreigen buiten de boot te vallen. Dwang werkt niet. Het wordt gewoon losgelaten op de artsen en patiënten en succes ermee. Terwijl je mensen gewoon aan de hand moet meenemen. Wij hebben in het ziekenhuis een Digituin, met vrijwilligers die patiënten begeleiden: hoe log ik in met DigiD, hoe doe ik dit, hoe doe ik dat? Zodat ze het uiteindelijk zelf kunnen. Dat is heel belangrijk."

De grootste misvatting over AI in de zorg

AI is momenteel hét trefwoord in de zorgwereld. "De grootste misvatting over AI is dat het intelligent is. Dat is het absoluut niet. Op dit moment is er weinig intelligentie. Het is kansberekening: welk woord volgt op welk woord. Dat leidt tot een concreet risico: hallucinaties. Systemen verzinnen dingen, omdat ze op basis van kansen de meest waarschijnlijke vervolgzin genereren, ook als die feitelijk onjuist is.

Ik heb op een nascholing voor dermatologen een voorbeeld gezien. In het dossier stond: patiënt heeft in 1995 een depressie gehad. Wat zegt de samenvatting? De patiënt is neerslachtig en heeft suïcidale neigingen. Het systeem begrijpt niet dat het verleden was. De patiënt was twintig jaar geleden depressief. Nu niet meer. Maar het systeem maakt daar een huidig probleem van."

Derm2check: AI die wél werkt, mits specifiek ingezet

Milan gelooft wél in AI, maar dan als scherp afgebakend hulpmiddel. Dat is precies de filosofie achter Derm2check. "Het probleem is dat mensen AI voor alles gebruiken. Je moet AI heel specifiek voor een bepaald doel inzetten, getraind op data die specifiek bij dat doel hoort. Dan kan het echt voordelen hebben."

Derm2check bouwt voort op een beslisboom die al twintig jaar wordt gebruikt op de dermatologiepoli. Artsen voeren symptomen, foto's, leeftijd en geslacht in en krijgen een lijst met mogelijke diagnoses, links naar literatuur en behandelrichtingen terug.

"Belangrijk: het systeem stelt geen diagnose. Het geeft advies. We hebben tien verschillende AI-systemen getest om te kijken welke het meest betrouwbaar is, getraind op onze eigen data. Er komen vijf voorstellen uit met mogelijke diagnoses en referenties, zodat de dokter zelf kan vergelijken en zeggen: dat vind ik het meest passend."

De urgentie is groot: er zijn nu zo'n dertig tot veertig openstaande vacatures voor dermatologen die niet ingevuld raken. "Als huisartsen een deel van de dermatologische behandelingen zelf kunnen doen zonder door te verwijzen, zijn patiënten sneller geholpen, hier leert de huisarts er ook van, en wij als dermatologen krijgen minder druk met patiënten die de huisarts eigenlijk zelf kan afhandelen." 

De dokter blijft essentieel, maar moet wél bijleren

Gevraagd naar de toekomst is Milan voorzichtig optimistisch, maar ook kritisch over de wijze waarop AI nu wordt ingezet. "AI beslissingen laten nemen is gewoon echt nog niet goed. Het is ongelooflijk dat bedrijven medewerkers vervangen door AI. In heel veel gevallen gaat dat nog steeds mis. De dokter blijft essentieel."

Tegelijkertijd ziet hij een duidelijke meerwaarde als AI als klankbord wordt ingezet.

"Die combinatie, mens én AI als meedenkend advies, werkt synergetisch. AI zegt: dit plekje is verdacht, dit medicijn slaat misschien beter aan op basis van deze data. En dan kijk je als dokter: is dat voor mijn patiënt echt zo?"

"Dokters moeten beter geschoold worden in wat AI is, wat het kan en wat het niet kan. Wat zijn de beperkingen? Als je dat weet, kun je er op een goede manier gebruik van maken."